пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ:














Rambler's Top100


Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова

РЕГИСТР ДОНОРОВ ГЕМОПОЭТИЧСКИХ стволовых КЛЕТОК

Код донора x x x x x x x x x x x

Соглашение о вступлении в Регистр доноров гемопоэтических стволовых клеток

Этим соглашением я выражаю свою готовность добровольно вступить в члены Регистра доноров гемопоэтических стволовых клеток.

В настоящий момент я располагаю достаточной информацией о донорстве гемопоэтических стволовых клеток. Я знаю, что на все мои вопросы, касающиеся донорства, которые возникнут в будущем, я получу ответы от сотрудников Регистра.

Я согласен (а):

1. сообщить свою фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес и контактный телефон.
2. информировать Регистр об изменениях моего адреса и контактного телефона
3. сообщить Регистру контактную информацию о моих доверенных лицах для экстренной связи со мной
4. сообщить врачу Регистра всю известную мне информацию о моем здоровье.
5. дать образец своей крови методом венопункции в количестве 5,0 мл. для проведения тканевого типирования (НLA-типирования).
6. при совпадении моего HLA-фенотипа с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, рассмотреть возможность дать свои гемопоэтические клетки. В случае положительного решения подписать информированное согласие на процедуру заготовки гемопоэтических клеток в присутствии двух врачей Регистра.

Я имею право:

1. получить интересующую меня информацию о процедуре заготовки гемопоэтических клеток
2. узнать свой HLA-фенотип
3. расторгнуть данное соглашение в одностороннем порядке на любом этапе до подписания информированного согласия на процедуру заготовки гемопоэтических клеток.

Я информирован (а) о том, что:

1. мое согласие стать потенциальным донором гемопоэтических клеток является первым этапом донорства. Если мой HLA-фенотип окажется совместимым с HLA-фенотипом пациента, нуждающегося в трансплантации гемопоэтических клеток, я буду информирован об этом, и только после моего согласия может быть решен вопрос об использовании моих гемопоэтических клеток в качестве трансплантата.

2. Регистр доноров костного мозга обязуется хранить всю конфиденциальную информацию, касающуюся меня и состояния моего здоровья в закодированном виде и обязуется не передавать ее третьим лицам, в том числе пациенту и его родственникам.

Фамилия _____________________________________________________

Имя ___________________ Отчество ______________________________

Дата рождения ____/____/______ Контактный телефон ________________

Адрес________________________________________________________

E-mail________________________________________________________

Дата _____/_____/_______ Подпись_______________________________

Фамилия, имя, отчество врача: ___________________________________

Дата _____/_____/_______ Подпись_______________________________



Поиск по сайту:


Рассылка фонда АдВита




Благотворительный Фонд АДВИТА. Сбор пожертвований на лечение детей, больных онкологическими заболеваниями

Здесь установлены наши ящики для пожертвований

Благотворительное собрание Все Вместе

Летающие звери

Доноры - детям

Жити завтра

Благотворительная организация СИЯНИЕ НАДЕЖДЫ

список телефонов
региональных
"горячих линий"
по вопросам
обезболивания


Донорство костного мозга

худ. оформл. - А.Ряховский | програм. и верстка - Э. Сурмава | фин. поддержка - Ю.Климова | copyright и адм. - П.Гринберг