Благотворительный фонд
помощи онкологическим
больным AdVita («Ради жизни»)

«Специалисты схватились за головы – и пациентские сообщества тоже»

  • 24 декабря 2020

Конец года в нашей стране – обстоятельство непреодолимой силы. Все законопроекты, приказы, положения и т.д., независимо от степени готовности, должны быть завершены и положены под елочку начальству. Ровно сегодня заканчивается общественное обсуждение некоторых стандартов оказания медицинской помощи онкологическим больным, еще один пакет планируют принять к 30 декабря. Но в том виде, в каком они предложены для обсуждения, стандарты непригодны. И мы попробуем рассказать, почему именно.

Как известно, последние тридцать лет наше здравоохранение безостановочно реформируется – но не в режиме «одно поменять на другое», а в режиме «на одно навертеть другое, потом на другое – еще что-нибудь», и так до бесконечности. Как говорила ехидная Гелла коту Бегемоту, который намазал устрицу горчицей: «Ты еще винограду сверху положи». Примерно так и выглядит статья 37 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которой говорится, что медицинскую помощь нам оказывают на основании а) положения об организации медицинской помощи, б) порядков оказания медицинской помощи, в) клинических рекомендаций и г) стандартов медицинской помощи.

Эти четыре пункта бесконечно пересекаются, расходятся и вообще вступают друг с другом в сложные (иногда противоестественные) отношения, но если совсем грубо, то первые два – про организацию самого процесса (принципы функционирования медицинских организаций, их оснащение, штаты и т.д.), а вторые два – собственно про лечение. Клинические рекомендации (протоколы лечения), упомянутые в третьем пункте, разрабатываются профильными медицинскими сообществами, чтобы помочь врачам в принятии медицинских решений в определенных ситуациях – и это чистая медицина. Стандарты медицинской помощи (четвертый пункт) разрабатываются на основе клинических рекомендаций и используются для расчета стоимости лечения и планирования оплаты медицинской помощи.

Если исходить из здравого смысла, должно быть так: врачи рекомендуют то-то и то-то, а экономисты берут их предложения и выдают калькуляцию, сколько будет стоить полечить человека от такой-то болезни. Но нет! Дело в том, что сначала в законе были только стандарты, потом через сколько-то лет туда добавили клинические рекомендации и никак не прописали, кто из них главный. И куда бежать, если они друг другу противоречат. А они противоречат!

Что мы видим в опубликованных к обсуждению стандартах оказания медицинской помощи онкологическим больным? Мы видим там чудовищные дыры, выстриженные лихими ножницами экономистов. А так как вникать в медицинские нюансы они не могут, то режут, так сказать, широкими взмахами. Приведу один пример.

Мы уже писали про применение лекарств off-label («вне инструкции», и, кстати, юридически это понятие в нашей стране тоже не прописано). Это не какая-нибудь там экзотика – это происходит в медицине сплошь и рядом потому, что каждое конкретное клиническое исследование ограничено своими задачами, и должно пройти время, чтобы накопилось нужное количество данных. Вот мы точно знаем, что такое-то лекарство помогает от такого-то вида заболевания. А если дозу изменить? А если способ введения поменять – например, не внутривенно, а в капсулах? А как оно работает у стариков? А у младенцев? А у беременных женщин? Новорожденных и беременных женщин редко включают в клинические исследования лекарств от онкологических заболеваний, а лечить-то их надо. Всегда сложно с теми заболеваниями, которые лечатся долго и трудно: начальный план практически у всех пациентов одинаковый, но если кто-то не отреагировал – дальнейшие решения врачей всегда основаны на индивидуальном течении болезни, и тут опять сложности с нужным количеством клинических исследований. А нет клинических исследований – нет и строчки в инструкции. Ну и еще одно обстоятельство: каждые новые показания, каждую новую форму лекарства, каждую новую дозировку – любое изменение в инструкцию фармкомпания должна регистрировать отдельно, практически как новый препарат. Это долго, хлопотно, дорого – поэтому реальный врачебный опыт, зафиксированный в клинических руководствах, всегда опережает инструкцию и гораздо чаще, чем вы думаете, в нее не попадает. Но в клинические рекомендации – да, потому что это реальный живой опыт именно медиков, а не данные фармкомпаний. Именно клиническими рекомендациями руководствуются страховые компании при расчете стоимости лечения в развитых странах. Но не у нас.

Что сделали фармакоэкономисты, выкинув из российских стандартов оказания медицинской помощи все лекарства off-label? Они отобрали у врачей возможность опираться на мировой медицинский опыт. Особенно в отношении самых уязвимых, самых трудных больных: тех, у кого болезнь не ответила на базовое лечение, стариков, беременных женщин, детей. Когда мы смотрим на стандарты для лечения рецидивов или резистентных форм, там остались ножки да рожки, буквально. Примерно 40% взрослых пациентов с лимфомой Ходжкина нуждаются в протоколах второй линии, но необходимые для них Цитарабин, препараты платины, Бендамустин в стандартах не упоминаются. Нет препаратов платины и в стандартах для резистентной диффузной В-крупноклеточной лимфомы – и чем тогда лечить? Некоторые разделы исчезли полностью – к примеру, нет ни слова о сопроводительной терапии. То есть в клинических рекомендациях подробно расписано, как лечить анемию, как справляться с тошнотой и рвотой, как обеспечить профилактику тромбоэмболии или купирование болевого синдрома. В стандартах на этом месте – ноль, ничего нет. Но если сопроводительной терапии не будет, пациент может, простите, и до конца химиотерапии не дожить. Есть и откровенные курьезы. К примеру, аутотрансплантация стволовых клеток в стандартах лечения лимфом есть, а препаратов, которые нужны, чтобы эту трансплантацию провести, – нет. Вот как это может быть? А вот так.

В общем, специалисты схватились за головы – и пациентские сообщества тоже. Нам все время твердят: стандарты не для лечения, а для расчетов стоимости лечения. Но если вы выкинули из лечебных протоколов примерно половину лечебных и диагностических опций, какой смысл в ваших расчетах? И если вы не посчитаете того, что нужно, откуда больница возьмет деньги на лекарства и диагностику? И как могут экономисты отменять своими решениями рекомендации врачей?

Мы, конечно, свои письма написали, и врачи тоже. Сможем ли мы перекричать звон бокалов и новогодние фейерверки? Скоро узнаем. Вы можете поддержать нас и поделиться текстом открытого письма.

Елена Грачева, член правления фонда AdVita