Благотворительный фонд
помощи онкологическим
больным AdVita («Ради жизни»)

«Рак — это индивидуальная болезнь»

Когда доктор умеет не только лечить, но и объяснить нам, обывателям, как все устроено, — это большой подарок судьбы. О том, как вовремя диагностировать онкологическое заболевание и где лечиться, в интервью AdVita рассказывает заведующий отделением химиотерапии Московской городской онкологической больницы №62 Даниил Львович Строяковский.

— Нам все время говорят, что главная задача – выявить рак на ранней стадии, тогда, мол, все можно вылечить. Но что я должна сделать, чтобы не пропустить эту раннюю стадию?
— Смотря о каком виде рака речь. Их множество: опухоли различаются и по своей локализации, и по биологии, и по протеканию болезни. Я вам больше скажу: от многих видов рака не умирают, как говорят специалисты, они «не имеют клинического значения». Поэтому фраза «чем раньше выявить, тем лучше лечится» подходит совершенно не для всех диагнозов. К примеру, чтобы выявить на первой стадии рак поджелудочной железы, нужно раз в полгода проходить компьютерную томографию. Это хуже чем искать иголку в стоге сена: невозможно всю страну раз в полгода гнать через КТ. А как только этот рак достигает второй стадии, пациент практически обречен.

При этом ситуация с раком легкого формально такая же: выявить раннюю стадию может компьютерная томография, — но тут мы можем выделить группу риска.  Это одна из самых распространенных форм опухолей, первая в мире по числу смертельных исходов. 

— Кто эта группа риска — курильщики? 
— Да, в первую очередь курильщики с большим стажем. Но среди заболевших есть и некурящие. Их не более одной шестой части заболевших, но они есть. И в программу ранней диагностики они не попадут. 

Не все просто и с томографией. По ней трудно диагностировать рак, если очаг маленький. Возможно, с этим очагом человек всю жизнь живет. Это может быть гамартома, неопасное доброкачественное образование. Чтобы верифицировать диагноз, т.е. подтвердить рак, требуется либо операция, либо чрезвычайно сложные пункции. низкодозная компьютерная томография (НДКТ) пытается выявить в группе риска тех, кто наиболее подвержен угрозе. Скорее всего, эта методика приведет к значимому снижению смертности. Но на пути к этому немало подводных камней, немало технических трудностей.

Колоректальный рак также угрожает большому количеству людей. Существует прямая связь между полипом и раком — полип может перейти в рак. Если в определенном возрасте делать колоноскопию, полипы можно удалить и рак не разовьется. Но и здесь охват не будет полным. Сегодня этот вид рака часто поражает очень молодых — и в 35 лет, и в 30, и даже в 25. В таком возрасте колоноскопию обычно не делают. Можем ли мы охватывать всеобщей колоноскопией людей с 20 лет? 

Проблема и в том, что колоноскопия не все виды рака может выявить, например, опухоль правой половины толстой кишки часто возникает не из полипов, а сама по себе. Я неоднократно встречал больных на четвертой стадии, которым всего полгода назад делали колоноскопию.

— Но есть ведь и легкие для обнаружения виды болезни – к примеру, рак щитовидной железы покажет любой аппарат УЗИ. 
— Тут будет другая проблема. Смотрите. В 1970 году в США умирало пять процентов от заболевших. В 2010 году количество выявленных опухолей увеличилось в пять раз, а цифра смертности не изменилась, умирало столько же людей, что 1970 году. Все дело в том, что в 70-м не было УЗИ, и больные просто не знали, что они больные. А рак щитовидной железы протекает очень медленно, и у большинства опухоль относительно доброкачественная, вялотекущая. Поэтому многие больные просто не доживают до той стадии, когда она становится опасной. Сегодня, когда диагностика и лечение этого вида рака поставлены на поток, лечат всех, независимо от реальной опасности, даже тогда, когда в лечении нет нужды. И ничего хорошего в этом нет.

То же касается рака молочной железы, скрининговой мамографии. За 30 лет с 1980 года, по американским данным, более миллиона женщин было перелечено.

— Вы все время приводите примеры из практики разных стран. Но ведь раковые клетки везде одинаковые? Или нет?
— И да, и нет. Существуют виды заболевания, которые по-разному протекают у жителей разных стран – это связано и с генетикой, и с культурой питания, с многими причинами. В Японии, к примеру, рак желудка встречается гораздо чаще, чем в Европе, поэтому распространена массовая гастроскопия и его обнаруживают на ранней стадии. Но в Европе это бессмысленно: здесь рак желудка протекает иначе, гастроскопия может ничего не показать вплоть до четвертой стадии. Название у болезни одно, но, по сути, в Японии и Европе это разные болезни. 

— Получается, у нас пока нет ранней диагностики, которую можно поставить на поток и массово обследовать всех подряд на всякий случай?
— Настоящая диагностика начинается тогда, когда рак уже обнаружен и надо установить его стадию, т.е. выявить, есть ли метастазы. Скрининг же направлен на здоровых людей, в попытке выявить больных с ранней, поддающейся излечению стадии рака. Но, к сожалению, такой метод пока существует только для нескольких диагнозах. Например, при раке шейки матки. Если будет введена тотальная вакцинация против вируса папилломы человека, рак шейки матки просто исчезнет. Ну, на 95% исчезнет, 5% опухолей шейки матки все же с вирусом не связаны. Всеобщая вакцинация гораздо эффективнее, чем массовые обследования с пробами и анализами. Моей старшей дочери 22 года, в 12 лет была привита вакциной от ВПЧ. Надеюсь, она никогда не заболеет раком шейки матки. И не только им, но и раком анального канала, плоскоклеточным раком головы и шеи – все они связаны с вирусом папилломы человека.

Другое дело, когда уже есть подозрение на рак в молочной железе. Если женщина нащупала опухоль и обратилась к врачу, ее необходимо безотлагательно обследовать, быстро уточнить стадию заболевания, установить ее биологический тип и рассчитать лечение. Вот здесь таится основная проблема: как открыть пациентам с подозрением на опухоль «зеленую» улицу с максимально быстрым, четким и грамотным обследованием. Эту проблему нужно решать административными методами, создавать специализированные онкологические центры в рамках многопрофильных республиканских, федеральных или (в больших городах) городских центров. Больные попадут туда относительно быстро — в течение двух недель, месяца. Для большинства опухолей даже месяц не слишком большой срок (понятно, я не беру самые «злые» случаи). 
Но проблема в том, что рак — индивидуальная болезнь. Чтобы конкретного человека лечить, нужно слишком много знать, уметь и понимать: какая стадия, какая гистология, какое состояние больного, с чего начинать – с хирургии, лучевой или химиотерапии, чтобы по возможности минимизировать осложнения и угрозы.

— Когда человек понимает, что болен, он начинает искать информацию. И часто находит в Интернете сомнительные рекомендации по лечению. С какими из них чаще сталкиваются врачи?
—На людских надеждах и страхах паразитирует немало шарлатанов. Помимо чудодейственных средств, больным обещают чудесное исцеление в Израиле, Германии. «Только там вас или ваших близких могут спасти, мы отправим вас туда» — разумеется, не бесплатно. Откуда берется уверенность, что отечественные специалисты ничего не понимают в своем деле? Из чего следует, что в других странах работают лишь кристально честные люди, не способные на обман? Можно подумать, что, ступив на Святую Землю, человек сразу обретет исцеление. Это глупость. Медицинских туристов рассматривают как дойных коров, из которых надо выдоить все средства, да еще продать им на дорогу лекарства, поскольку им говорят, что «в России ведь все поддельное, контрафактное»! Что на самом деле не так. Наше неверие в свои силы, самоунижение виновато в таком положении вещей.

— Значит, с лечением в России все не так плохо?
— Проблемы, конечно, есть, но это универсальные проблемы. Доступ к адекватной безупречной онкологической помощи затруднен повсюду. Возьмем Великобританию, страну, где обосновались наши олигархи. Там проводили рандомизированное исследование ТНТ при трипл-негативном раке молочной железы (это самая агрессивная форма рака молочной железы). Это первая линия терапии метастатического рака молочной железы, и англичане сравнивают эффективность доцетаксела и карбоплатина (это лекарственные средства, — прим. ред.). В среднем продолжительность жизни заболевшей этой формой рака женщины в Великобритании 12 месяцев. Один год! В любом российском Мухосранске по этой же патологии цифры лучше: те варианты терапии, которые приняты в России, дают примерно полтора-два года. Конечно, наше здравоохранение не идеально. Но не все то золото, что блестит. 

— Есть мнение, что лечиться можно только в столице. Так ли это на самом деле?
— Не только в Москве и Петербурге, во многих крупных городах есть прекрасные врачи, современное оборудование, там отлично лечат и всеми силами стараются помочь пациентам. Но, конечно, непрофессионалов хватает везде. Непрофессионализм — главный источник зла! И когда такого человека назначают руководить онкологической службой, жди неприятностей. Но в целом система функционирует, работает даже несмотря на недостаток лекарств. Конечно, она могла бы и должна работать лучше. 

Я считаю, что наша страна достаточно богата, чтобы обеспечить лечением и медикаментами всех онкологических больных. Особенно если не носить воду в решете. В нашей больнице (Московской городской онкологической больнице № 62, — прим. ред.) пациенты вынуждены сами покупать лекарства лишь в редких случаях. Мы недостаточно работаем со специализированными благотворительными фондами, но и их самих слишком мало. Пока в Москве обеспечение медикаментами неплохое, и мы надеемся, что оно не ухудшится. У нас нет лишь самых дорогостоящих иммуноонкологических препаратов. 

— Сейчас онкология – стремительно развивающаяся сфера медицины. Как обстоит дело с образованием врачей?
— Сегодня образование в этой сфере хромает. В нашей области медицины нет никакой давки, работы так много, что для любого найдется дело, тем более для талантливого энергичного человека. Но случается, что амбиции не подкреплены должными знаниями, не видно желания принести пользу. Такого врача сразу распознают коллеги. И он не должен удивляться, когда перед ним закрывают двери. В нашем деле нельзя перепрыгнуть через годы упорного труда: опыт накапливается долгой практикой, через руки врача должно пройти множество пациентов. Конечно, нельзя требовать от каждого тех усилий и самоотверженности, которые предполагает наша профессия. Но ведь свет не сошелся клином на медицине, можно пойти в фармакологию, бизнес, возможностей много. Онкология требует всего человека, требует увлеченности и бесстрашия. Начинать сразу с онкологии трудно. Возможно, чтобы стать онкологом-химиотерапевтом, нужно пройти через гематологию, а хорошим онкохирургом можно стать после общей хирургии. И лишь потом, проработав лет пять, начинать борьбу с раком.