Благотворительный фонд
помощи онкологическим
больным AdVita («Ради жизни»)

Анкета-обращение о помощи

Дорогие друзья!

Перед тем, как заполнить анкету-обращение в фонд AdVita, пожалуйста, внимательно прочитайте основной раздел — кому, чем и как помогает фонд, — а также все подразделы, посвященные отдельным видам помощи. Это позволит вам составить более полное представление о нашей деятельности и возможностях, а нам – оказать помощь наиболее эффективно и в кратчайшие сроки.

Обратите внимание на то, что анкета заполняется только один раз — при самом первом обращении в фонд. Все дальнейшие контакты происходят по телефонам 8-921-910-65-08 и 8-921-998-49-55 или электронной почте fond@advita.ru. Пожалуйста, используйте эти каналы связи, чтобы сообщать нам о новых обстоятельствах лечения и возникающих в связи с этим проблемах и потребностях.

После получения заявки с вами свяжется координатор фонда, уточнит необходимую информацию и ответит на ваши вопросы.


Обратите внимание, практически все поля обязательные*

1 шаг
2 шаг
3 шаг
Данные пациента
Фамилия имя отчество пациента
Дата рождения пациента
Пациент сам заполняет анкету?
Да
Нет
Укажите ответ
1 шаг
2 шаг
3 шаг
Данные пациента
Мобильный телефон пациента
Контактный e-mail
Укажите актуальный адрес, по нему с вами свяжутся сотрудники фонда.
Где проживает пациент?
Страна, область/край/республика, город
В какой больнице Санкт-Петербурга пациент проходит лечение?
НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой
НМИЦ им. В. А. Алмазова
НМИЦ им. Н. Н. Петрова
Другое:
Укажите корректный ответ
Фамилия имя отчество лечащего врача в указанной больнице
Диагноз
Как указано в медицинском документе
1 шаг
2 шаг
3 шаг
Контактные данные обращающегося в фонд
Фамилия имя отчество
Кем приходитесь пациенту?
Мобильный телефон
Контактный e-mail
Укажите актуальный адрес, по нему с вами свяжутся сотрудники фонда.
Обращение в фонд AdVita
Какая помощь требуется в данный момент?
Опишите очень конкретно. Например, список лекарств, название процедур. Укажите, почему лечение платное.
Куда вы уже обращались за получением материальной помощи? Какая помощь была оказана другими организациями?
Когда был установлен диагноз? Какое лечение уже пройдено пациентом?
Почему вы вынуждены обратиться за помощью в благотворительный фонд?
Подтверждающий диагноз медицинский документ
Я согласен с политикой обработки персональных данных
Подтвердите ваше согласие
Пройдите проверку капчи