Благотворительный фонд
помощи онкологическим
больным AdVita («Ради жизни»)

«Нам нужно было пройти между Сциллой и Харибдой»

  • 30 Июля 2020

Врач-гематолог Александр Дмитриевич Кулагин был назначен и.о. директора НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой в марте этого года, после смерти Бориса Владимировича Афанасьева. А в июне, когда мы сформировали новый состав попечительского совета фонда AdVita, Александр Дмитриевич был выбран председателем. О том, почему было принято решение не останавливать работу клиники во время пандемии и почему не произошло катастрофы с трансплантациями при закрытых границах, доктор медицинских наук рассказал в этом интервью.

— Какие самые значительные перемены произошли за прошедшие несколько месяцев? К каким изменениям сложнее всего было привыкнуть?

— Конечно, это очень тяжелый период. Нам всем очень не хватает Бориса Владимировича. Масштаб личности такой, что это навсегда. 

Так получилось, что 16 марта ушел из жизни Борис Владимирович, и в этот же день в нашем университете и в институте начались все мероприятия, связанные с эпидемией. Конечно, мы вынуждены были быстро перестроить работу клиники. Конечно, трудно, когда такое происходит, да еще в такое время, но у нас очень сильный коллектив, и университет нам очень помогает преодолеть этот период. 

О чем хотел бы сказать — и вы узнаете об этом первыми — наша кафедра теперь носит имя Бориса Владимировича. Теперь это кафедра гематологии, трансфузиологии и трансплантации с курсом детской онкологии имени профессора Б. В. Афанасьева. Решение принято, Ученый совет университета и ректор поддержали нас. Университет —  это всегда кафедры, кафедры имеют центральное значение, и сам Борис Владимирович всегда придавал этому большое значение. Для нас это очень важно.

— Как изменилась нагрузка на клинику за время пандемии? Изменилось ли число пациентов? 

— По сути, сразу, во второй половине марта, когда ситуация начала развиваться, мы провели анализ всей информации, которая была доступна, изучили зарубежные рекомендации, связались с московскими коллегами, которые чуть раньше попали в этот вихрь, и постарались быстро определить, что делать, и принципы, по которым будем работать.  

Главным, конечно, было решение о том, что мы не должны останавливать основную деятельность. И это очень важный вопрос. Нам нужно было пройти между Сциллой и Харибдой. Конечно, если мы существенно снизим активность, в первую очередь по трансплантациям, то мы теоретически снизим вероятность заражения. Чем меньше больных, тем меньше контактов. Но мы понимали, что отсрочка лечения сопряжена с очень большим риском для больных, с риском рецидивов, осложнений, проведения процедуры в худшем статусе и др. Более того, в нашей клинике, по причине ее особой организации, у подавляющего большинства больных будет существенно ниже шанс заболеть новой коронавирусной инфекцией, чем если бы в этот период они продолжали лечиться в обычном гематологическом или онкологическом отделении по месту жительства.   

Трансплантации костного мозга (ТКМ) можно переносить, но это технология длительная, многоступенчатая, и, если мы один шаг тормозим, это отражается на всех этапах. Здесь отложили, а потом наверстаем — нет, здесь это так не работает.   

Мы понимали, что для основной части больных риск основного заболевания существенно выше, чем риск новой коронавирусной инфекции, поэтому не снижали трансплантационную активность. А в марте и апреле она была даже выше, чем в марте-апреле 2019 года. Не потому, что мы специально наращивали ее — так вышло, это реальная потребность. 

Выбор не останавливать трансплантации был нашим решением, но оно было поддержано и регламентами. В регламенте были запреты на плановые госпитализации, но за исключением тех пациентов, у которых отсрочка госпитализации могла ухудшать отдаленный прогноз. Это самое главное, что было сделано.  

Хотя в целом число пациентов немного уменьшилось, но оно уменьшилось за счет тех, кто приезжает на плановые обследования, у кого стабильная ситуация, кто уже получил ТКМ. Не за счет тех больных, которые нуждались в трансплантации. 

Если обычно у нас лечится 280-300 и больше больных, то в пиковый период пандемии их было 150-170. Но сейчас число больных снова растет.  

 — Каких пациентов сейчас принимает клиника? Есть ли ограничения по приему плановых пациентов?

— Клиника работает штатно и принимает всех больных с запланированным этапом лечения, в первую очередь ТКМ. В отношении плановых консультаций решения принимаем индивидуально по каждому случаю, в зависимости от клинической ситуации. Действительно ли пациенту необходимо приезжать, действительно ли необходимо очное обследование или можно проконсультировать дистанционно. Если можно дистанционно — консультируем дистанционно, чтобы снизить риски.  

Ситуация становится спокойнее. Но все меры предосторожности требуется соблюдать. Дистанцирование, гигиена рук, уменьшение числа контактов, маски. Все необходимо продолжать выполнять. 

Наши пациенты в целом более подвержены риску заражения, хотя многое в отношении COVID-19 еще не изучено. И у них есть риск более тяжелого и длительного течения этого заболевания.   

— Из-за закрытия границ трансплантации от зарубежных доноров приостановлены, проводятся только пересадки от российских доноров. Как обстоят дела с теми, кому найден донор за рубежом или не найден донор в России, и что происходит с трансплантациями в Европе? 

— В Европе были такие же ограничения, и точно такие же проблемы с неродственными донорами, которые находятся в другой стране.  

Что касается нашей ситуации, то, предвидя это, мы обсуждали каждый клинический случай и рассматривали несколько вариантов трансплантации с наличием альтернативного донора. Если клиническая ситуация позволяла, могли отложить ТКМ. Но в основном принимали решение найти другого донора.  

У нас сейчас нет такой зависимости от международного регистра, есть регистр российский. Он не то чтобы большой, просто он очень эффективный. Его значение сейчас было более чем подтверждено. У нас и до пандемии доля неродственных доноров из российского регистра приближалась к 50%, а сейчас она явно больше.  

Кроме этого, есть и другие возможности, в частности, гаплоидентичные доноры (это родственные доноры с совместимостью около 50% — прим. ред.) — во многих случаях был реализован этот вариант. Там, где это было обосновано клинически, где нельзя было откладывать. Во многих случаях по клиническим показаниям мы отдаем предпочтение гаплоидентичным донорам, и это не связано с пандемией как таковой. Так что катастрофы не произошло.  

Мы надеемся, что во второй половине августа уже сможем получить трансплантат из международного регистра. Я не могу быть уверен в этом, но надежда есть. 

— Было очень много сообщений о том, что из-за пандемии катастрофически сократилось число доноров крови и была нехватка донорской крови. Какова сейчас ситуация?

— Это немного преувеличено. В самом-самом начале на нашей станции переливания крови немного снизилось число доноров, но очень быстро, благодаря активности, в том числе помощи AdVita — спасибо вам большое, ваш донорский отдел очень-очень помогает — все нормализовалось. 

Не возникало таких ситуаций, чтобы для больных не было компонентов крови. Не могу говорить вообще, говорю только про нашу клинику и университет. Мы этот период прошли спокойно. Есть проблемы с редкими группами крови — они как были до эпидемии, так и остаются. Первая отрицательная как была в дефиците, так и остается в дефиците. В этом плане эпидемия ничего не добавила.  

Мы заготавливали плазму доноров, переболевших ковидом, для лечения тяжелых пациентов. Мы здесь были пионерами в Санкт-Петербурге, начали эту работу первыми. Эта плазма востребована, у нас в Университете был развернут госпиталь для лечения пациентов, много пациентов было пролечено.  

— В каком режиме сейчас работают врачи? У них обычный график или смены увеличены? Ездят ли домой или ночуют в клинике?

— К счастью, у нас ничего не изменилось, график работы не менялся. Такого, чтобы медперсонал изолировался вместе с пациентами, у нас не было, потому что у нас не было большого числа пациентов с ковидом. Случаи были, но для наших масштабов работы это все было минимально. Больше двух месяцев продержались без единого случая.  

Врачи работали и работают в том же режиме, что и раньше. Если кто-то заболевал, то запускался целый спектр обязательных мероприятий. В этот короткий период, конечно, сильно вырастала нагрузка на средний и младший медицинский персонал. Но счет шел на сутки, не на недели. Все сотрудники ночуют дома. Все остальные сложности — такие же, как у всех.  

—Какие правила сейчас действуют в НИИ, чтобы обезопасить пациентов и врачей?

— Когда больной к нам приезжает, он приезжает к нам уже с отрицательным тестом на руках. Но мы ввели обязательную перепроверку. Кто-то может сказать, что это избыточно, но мы уверены, что это необходимо.  

Кроме этого у нас есть плановое тестирование: проверяем всех сотрудников и пациентов независимо от того, есть симптомы или нет. Тестирование проводится много раз, каждый сотрудник прошел уже, наверное, 8-10 тестов.  

Если у сотрудника возникают любые подозрительные симптомы или плановый тест позитивный, мы отстраняем его от работы. Если ему необходима медицинская помощь, то подключается наш госпиталь. Но к счастью, это единичные случаи. А дальше действуют определенные правила: дезинфекция, обследование контактных, на определенное время закрывается это отделение и так далее. Сейчас, за последние почти три недели (дата интервью — 15 июля 2020 года) — случаев заражения нет. Хотя, конечно, история еще не завершилась. 

Полные средства защиты необходимы, когда есть предполагаемый или подтвержденный контакт с инфицированным. СИЗами обеспечены, в том числе благодаря благотворителям и фонду. И не было такой большой потребности. Обработку, конечно, усилили, закупили специальное оборудование для дезинфекции, но оно нам необходимо и без ковида.  

— Как проходит лечение, если у пациента обнаруживается ковид? Как онкологические пациенты переносят вирус? 

Если обнаруживается ковид, то пациенты переводятся в специализированные стационары, мы не можем лечить их у нас. Но наши врачи продолжают дистанционно помогать докторам в специализированных отделениях во всех вопросах, касающихся лечения основного заболевания или его осложнений.   

Конечно, это очень сложная история. Нужно понимать, что это потенциально более тяжелое течение. Наши больные и так тяжелые, без ковида. Ковид — это дополнительный фактор, существенный, но дополнительный.  С другой стороны, клиническое выздоровление и критерии выздоровления — наличие отрицательных тестов — у наших пациентов наступает медленно. Сейчас это уже известно. В общем, есть особенности течения.  

— Много говорят о том, как изменится мир после пандемии. Как вам кажется, что изменится в НИИ и в российской онкогематологии после и из-за пандемии?  

— Не знаю ответа. Я на такие вопросы не отвечаю (улыбается). Я не даю глобальных прогнозов, могу ответить про нас. 

Во-первых, как говорил Борис Владимирович, из чего-то плохого нужно всегда стараться извлечь что-то хорошее. Плохое уже случилось, но что-то должно быть хорошее. Последствий много.   

Сколько коллег по всей стране мы потеряли. В память о них все должно быть сохранено то, что было наработано в это время. Начиная с регуляторики, с тех принципов, по которым работает санитарно-эпидемиологическая служба. Эпидемия очень серьезно встряхнула всех. Я надеюсь, будут пересмотрены требования, отменены ненужные, устаревшие предписания и стандарты, которые, как оказалось, никакой роли не играют, когда случилась беда. Нужны новые требования, которые будут нам реально помогать работать. Не только в отношении ковида, но и в отношении других инфекций.  

Что касается клинической работы, если мы сохраним более строгие требования к себе и пациенты будут их соблюдать — в элементарных вещах, в гигиене рук, например, то это точно будет на пользу.  

Внимание к медицине, позитивное отношение к медицинскому сообществу? Я к этому отношусь очень спокойно. Быстро нельзя вернуть во многом утраченное уважение и внимание общества к медицине, это не сделать только приказами и разными акциями, это скорее вопрос воспитания.      

Если мы будем лучше понимать друг друга — я говорю про пациентов, врачей, благотворителей, правительство, это уже будет результатом этой ковидной истории.  

— К чему пациентам стоит готовиться осенью, когда может прийти вторая волна? О чем подумать, что попытаться предусмотреть? 

— Надеемся, что второй волны, может, и не будет. Не буду давать прогнозов. Надеюсь, что все будет гораздо лучше и что система сработает быстрее и эффективнее, что будет меньше заболевших, меньше летальных исходов, меньше проблем у медиков с организацией службы, что все будет быстрее развернуто. Есть накопленный опыт плюс возможности лечения и профилактики будут лучше. Например, плазма переболевших. Доказательная база здесь не такая хорошая пока, но мы заготавливаем плазму, и,  может быть, какому-то количеству пациентов она поможет.  

Осенью и без ковида растет число респираторных инфекций. Нашим пациентам по-прежнему требуется соблюдать рекомендации и минимальные требования по дистанцированию, уменьшению числа контактов, гигиене рук, маскам и др. По сути ничего нового, особенно для наших больных после ТКМ.  

У части  больных мы будем продолжать активно использовать дистанционное консультирование, чтобы снизить риски, связанные с необходимостью приезжать в Санкт-Петербург. Наконец, мы будем ждать результатов исследования вакцин и рекомендаций по их использованию у иммунокомпрометированных больных.   

— Что было самым трудным для вас в этот период? Что вас поддерживает сейчас и что поддерживало в самые тяжелые дни?  

— У нас совпало все. Самое трудное — что мы оказались без Бориса Владимировича. Это главное. Что поддерживает — коллеги, понимающие больные и вы. Несмотря на все, мы не теряли духа и, в общем-то, настроены оптимистично. У нас очень крепкие основы, не может быть без сложностей, всегда сложно, но есть понимание в коллективе, поддержка университета.  

Если говорить про меня лично, то у меня хорошая семья, все медики, всё понимают. А так — был вызов, мы его еще не преодолели, но, надеюсь, близки к этому.