О новом порядке оказания онкологической помощи

Несколько дней назад Минюст утвердил Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, приказ о котором Михаил Мурашко подписал 19 февраля 2021 года. Все понимаю про старый-новый стиль, но от 19 февраля не отмахнуться: в XIX веке крестьян от земли открепили, а в XXI веке онкологических больных к земле прикрепили. Естественно, в целях всяческой заботы о человеке. Крестьян же тоже закрепостили не просто так: нужно было, чтобы дворяне выжили. А тут кто должен выжить?

Это не сразу очевидно. Как в любом документе, в новом Порядке явны следы борьбы человеколюбивых намерений с интересами и аппетитами различных групп интересантов. Какие у него были цели и задачи? Сократить сроки постановки диагноза и получения медицинской помощи, улучшить ее качество и приблизить лечение к дому пациента. Что вышло на самом деле? Какие-то статьи работают для этого, а какие-то работают против.

Вот смотрите.

С одной стороны, несколько раз сказано: сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

В переводе на русский язык это значит, что, в случае подозрения на онкологическое заболевание, консультацию специалиста человек должен получить не позже, чем через 3 дня, все диагностические исследования – за неделю, а специализированную помощь получить не позже чем через неделю с момента гистологической верификации опухоли.

Сроки сколь прекрасные, столь и во многих градах и весях на данный момент фантастические и совершенно невыполнимые. Но так как порядок вступает в силу только с 1 января 2022 года, за это время государство должно понастроить недостающих конструкций, которые все эти сроки (а также качество всего требуемого) должны обеспечить.

Например, покрыть страну Центрами амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП). История с ЦАОПами длится лет с десять, наверное, и поначалу предполагалось, что они нужны, чтобы капать химиотерапию рядом с домом. Поэтому ЦАОП должен быть один на 50 000 населения, а следовательно, в одном только Петербурге их должно быть сто штук – совсем немногим меньше, чем поликлиник! Но в новом Порядке ЦАОПы нагружены таким объемом работы, что совершенно непонятно, откуда что возьмется.
Судите сами: в ЦАОПе должны быть отделение функциональной диагностики, рентген, УЗИ, эндоскопия, клинико-диагностическая лаборатория. В медицинской организации, при которой создан центр, должны быть узкие специалисты по 15 специальностям – от дерматовенерологии до паллиативной медицины (впрочем, их можно привлекать из других организаций). ЦАОПы должны организовать диагностику, лечение, методическую помощь другим специалистам и пациентам, сбор статистики, диспансерное наблюдение (от контроля токсических реакций до оценки эффективности и переносимости лечения), а также анализировать диагностические и лечебные ошибки, причины отказов пациентов – в общем, два с лишним десятка функций. Люди, которые не могут месяцами попасть к районному онкологу за отсутствием такового в ближайших поликлиниках, оценят масштаб предполагаемых изменений. Успеют ли наклепать за год нужное количество ЦАОПов (а не просто переименовать существующие диагностические центры и дневные стационары) – увидим.

С другой стороны, больше всего споров в новом Порядке возникло вокруг идеи жесткой маршрутизации пациента, выбранной региональными властями, и отсечения от оказания помощи небольших и средних (по количеству онкологических коек) больниц.
Что это значит?

Органы государственной власти региона принимают схему территориального закрепления пациента за определенными клиниками. Да, есть оговорки: доктор должен информировать пациента, что есть другие больницы. Но может ли он НАПРАВИТЬ туда человека по ОМС, напрямую не сказано. По факту – нет, система не даст. Без направления специалиста, самостоятельно, пациент может обратиться только в федеральные клиники, если у него сложный случай (что тоже еще нужно доказать). С базовым и в региональные – никак.

Как так вышло, что человек, который платит налог в ФОМС, внезапно лишился права распоряжаться своими страховыми деньгами? Почему он не может сам, со своим доктором, без вмешательства органов государственной власти, решить, где ему лечиться? Как эти самые власти формируют списки медицинских учреждений для маршрутизации? Это не открытое обсуждение, не конкурс, не тендер. Это составление списка административным способом. Ну да, деньги идут за пациентом. Не можем контролировать деньги – давайте контролировать пациента. Хочет ли этого пациент? А при чем тут пациент?

Именно с этими целями и задачами связаны жесткие ограничения по количеству коек, которые вызвали самую бурную дискуссию специалистов. Отделение противоопухолевой терапии должно иметь от 20 до 50 коек. Радиотерапии – не менее 5 коек на 1 установку, при этом отделение может быть организовано только в больнице с коечной мощностью не менее 50 коек онкологического профиля (кстати, в первом варианте Порядка было вообще 70). Хирургическое отделение должно быть от 25 до 50 коек и может быть организовано в медицинской организации с коечной мощностью не менее 70 коек онкологического профиля. На этих цифрах стоят насмерть руководители крупных центров, по преимуществу федеральных. Мол, мало коек – и опыта у специалистов мало, и качество оказания помощи падает. Но тогда получается, что в больницах маленьких городов в принципе лечиться нельзя? Зачем же тогда разрабатываются стандарты, клинические рекомендации, по которым вас полечат в любой точке страны? И откуда взялись вот эти конкретные цифры? Из жизненного опыта, говорят. А почему не 24 койки? Не 23? Не спрашивайте, просто поверьте. А сколько ныне действующих медицинских центров соответствует этому требованию? Мы не знаем. Поразительно, но нет никакой аналитики: что будет с доступностью помощи, если эти требования применить к тем больницам, которые УЖЕ лечат онкологических больных?

Рабочая группа от экспертного и делового сообщества по реализации механизма «регуляторной гильотины» в сфере здравоохранения (при Правительственной комиссии по проведению административной реформы) приводит в своем отрицательном отзыве такие цифры: в Ростовской области данным критериям соответствует 1 больница. В Московской области – 3. В Пермском крае – ни одной. И даже ФГБУ НМИЦ им. Мешалкина, ключевая для Сибири профильная медицинская организация, имеет только 40 коек онкологического профиля, а не 50, и тем более не 70!

Почему, каким образом наличие коек стало главным критерием? Почему взятое без всякого обоснования количество коек становится главной гарантией качества? Нигде этого давно нет, 80% современного онкологического лечения – амбулаторные опции. Ничего другого, кроме как сохранить для крупных профильных центров поток пациентов (а следовательно, финансирования) и убрать всех конкурентов административным способом – за этим решением не стоит. Я уже не говорю о том, что пациенту иногда в соседний регион бывает ближе ехать, чем в центр собственного.

Весь прошлый год рабочая группа по реализации механизма «регуляторной гильотины» в сфере здравоохранения настаивала на том, чтобы в Порядке оказания онкологической помощи было восстановлено фундаментальное право пациента на выбор медицинской организации и убраны все административные препоны к честной конкуренции между медицинскими учреждениями. Самые разные эксперты – медицинские специалисты и пациентские организации, ФАС и ФМБА – с этим требованием согласились и поддержали необходимость доработки документа. Но порядок принят без поправок, с «территориальным закреплением» и требованиями к коечному фонду, которым соответствует понятно кто. Вот они и будут в выигрыше. Что будет с пациентами – увидим после 1 января 2022 года.

Елена Грачева, член правления фонда AdVita