Привести зубы в порядок

Казалось бы, какая связь между «больными зубами» и рисками при трансплантации костного мозга? Для многих пациентов и даже для некоторых стоматологов особой связи нет. Но на самом деле вовремя вылеченные зубы — это важный шаг на пути к успешной пересадке. О том, чем чреваты скрытые очаги инфекции в ротовой полости, мы поговорили с Ириной Барановой, врачом-стоматологом и челюстно-лицевым хирургом НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой.

Через осмотр Ирины Бембеевны проходят все пациенты клиники им. Р. М. Горбачевой, которым предстоит трансплантация костного мозга. Без ее заключения о том, что ротовая полость полностью санирована и не представляет угрозы для пациента, пересадку делать не будут (за редким исключением тех случаев, когда ее необходимо провести по жизненным показаниям, несмотря ни на какие риски).

«У рядового стоматолога такой пациент вызывает тревогу»

— Ирина Бембеевна, почему каждый пациент перед трансплантацией должен пройти через ваш осмотр?

— Раньше мы в клинике полагались на справку о санации полости рта, которую выдавали пациентам по месту жительства вместе с рентгенологическими снимками (ортопантомограммой). Мы проанализировали эпизоды ТГСК (трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) наших пациентов за несколько лет и выяснили, что 85 процентов имели при себе допуски от стоматолога по месту жительства и допуск после моего осмотра. (Остальные 15% больных стоматологических допусков не имели, им приходилось делать трансплантацию костного мозга по жизненным показаниям). Но когда мы детально проанализировали стоматологический статус больных, которых мы обследовали в НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой, то выяснилось, что процентное соотношение имеющих/не имеющих стоматологические проблемы реципиентов ТГСК резко изменилось. По нашим наблюдениям в исследуемой когорте в 52% случаев выявляются хронические очаги скрытой инфекции. И мы задали себе вопрос — насколько мы можем доверять справкам, которые пациент привозит с собой? Поэтому сейчас каждый пациент не только привозит справку, но еще проходит и «контрольный» осмотр у меня.

— А почему стоматологи по месту жительства не всегда готовы лечить пациента с онкологическим или гематологическим диагнозом?

— Пациент с онкогематологическим диагнозом для обычного стоматолога из небольшого городка — редкая история. Необходимость проводить какие-то манипуляции у такого пациента вызывает у врача много тревоги и опасений. Стоматолог ведь не знает, сколько у его пациента было уже курсов химиотерапии, какие у него анализы и риски. Поэтому часто стоматологу проще сказать «Вам нельзя проводить лечение!» и отправить пациента восвояси. Выход для пациента — перед походом к стоматологу заручиться поддержкой своего лечащего гематолога, получить от него заключение о состоянии своего здоровья на текущий момент и о том, что стоматологическое лечение проводить можно и даже нужно.

— С какими еще трудностями пациенты сталкиваются при общении со стоматологами по месту жительства?

— Иногда невозможно оказать помощь амбулаторно и человеку для удаления зубов необходима госпитализация в отделение челюстно-лицевой хирургии. Такие операции относятся к плановой медицинской помощи и по ОМС на них может быть большая очередь, иногда на несколько месяцев. Естественно, человек перед трансплантацией столько ждать не может. В таком случае нужно идти к заведующему отделением челюстно-лицевой хирургии (возможно и к главному врачу стационара), объяснять ему сложившуюся ситуацию. О том, что в ближайшем времени вас ждут в федеральном центре, что у вас есть квота на высокотехнологичную медицинскую помощь, которая имеет определенные сроки реализации согласно очереди. Из-за промедления квота может не реализоваться, что чревато максимально неблагоприятными последствиями… Как правило, в таком случае вам пойдут навстречу.

Еще одна трудность — это отсутствие диагностического оборудования в некоторых небольших городах. Максимально информативной для нас является конусно-лучевая компьютерная томография челюстно-лицевой системы (3D КТ). Но во-первых, это исследование, к сожалению, не входит в программу ОМС, а во-вторых, это иногда технически невозможно сделать, так как такой аппарат может быть только в крупном областном центре, например. Поэтому к нам приезжают пациенты с обычной ортопантомограммой, которая менее информативна. И иногда в спорных случаях нам приходится их просить сделать КТ зубочелюстной системы уже здесь.

Чем опасны очаги скрытой инфекции

— Ирина Бембеевна, когда вы упоминаете очаги скрытой инфекции в полости рта, вы имеете в виду кариес или что-то другое?

— Не только кариес. Это в первую очередь его осложненные формы: хронические пульпиты, периодонтиты. Хронические пародонтиты, гингивиты, перикорониты. Проблема скрытых очагов хронической инфекции в том, что они, как правило, пациента до какого-то момента не беспокоят. Сам зуб выглядит здоровым. На осмотре у стоматолога скрытый очаг инфекции можно только заподозрить, а диагностировать по-настоящему только с помощью рентгенологического исследования, так как необходимо оценить состояние корня и окружающей костной ткани. Проблема зачастую в том, что чаще всего человек думает, что зуб – это то, что он видит во рту, к примеру, целый, белый, красивый, с прекрасной пломбой…И, конечно, наступает недоумение и разочарование, когда я говорю, что в костной ткани у этого зуба имеется инфекционная проблема. Для таких случаев я подобрала такую ассоциацию: представьте, что «зуб», который вы видите во рту — это дом. Дом стоит на фундаменте. Фундамент — это корни зуба. Фундамент находится в земле, в почве. По нашей аналогии почва — это костная ткань вокруг корня зуба. И только тогда дом будет стоять долго и без проблем, когда в почве нет плывунов (очагов хронической инфекции), а в фундаменте (корнях) — трещин.

— Почему так важно провести санацию именно скрытых очагов инфекции в полости рта перед трансплантацией?

— Пациенты во время трансплантации костного мозга и в период его приживления очень уязвимы для любой инфекции, по сути у них нет собственного иммунитета в этот момент. Проницаемость сосудов у таких пациентов очень высокая, слизистые в полости рта становятся истонченными. Микроорганизмы могут мигрировать через истонченную слизистую, которая перестает работать как барьер. Так инфекция легко может попасть в кровоток. Или вместе со слюной в желудочно-кишечный тракт. Или вместе с дыханием в легкие. У нас уже накоплена статистика, что у пациентов с неудовлетворительным стоматологическим статусом в пост-трансплантационном периоде чаще встречаются инфекции кровотока и особенно тяжелые формы мукозитов (поражений слизистых оболочек полости рта). Случаются и собственно стоматологические осложнения. Но проблема в том, что после трансплантации мы некоторое время не имеем возможности проводить хирургическое лечение, ведь из-за низких показателей крови (в том числе отсутствия тромбоцитов) любое вмешательство может вызвать угрожающее для жизни кровотечение. К тому же, есть риск, что раскрытие инфекционного очага повлечет за собой распространение инфекции по всему организму в еще больших масштабах. Поэтому мы можем только использовать антибиотики и ждать, когда кровяные клетки после трансплантации начнут понемногу восстанавливаться. А это длительный процесс и не всегда антибактериальная терапия может справиться с инфекционной атакой.

— Как реагируют пациенты, когда вы им объясняете, что с какими-то из зубов перед трансплантацией им придется проститься?

— Для них, конечно, это становится неприятной неожиданностью. Особенно, если зуб их не беспокоит в данный момент и они не хотят с ним расставаться. Но я всегда стараюсь объяснить, что мы рекомендуем удалять зубы с определенными диагнозами, в соответствии с клиническими рекомендациями. Только те зубы, которые имеют инфекционный очаг вокруг зуба.

— Становится ли ситуация со стоматологической подготовкой пациентов лучше или хуже с каждым годом?

— Мы в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой разработали специальную стоматологическую памятку, которую теперь рассылаем пациентам через благотворительный фонд AdVita и через курирующих докторов и заведующих. Эта памятка рассчитана не только на пациентов, но и на стоматологов по месту жительства. В ней четко прописано, какие исследования и какое лечение надо проводить до приезда в Петербург. И мы стали обращать внимание, что распространение этой памятки уже дает свои плоды. Если раньше при осмотре у более половины пациентов я выявляла необходимость санации, но буквально за последний месяц большая часть пациентов получают от меня допуски к трансплантации костного мозга без дополнительных манипуляций и удалений. По отзывам пациентов, наша памятка помогает и врачам-стоматологам: те внимательно ее изучают и действуют по алгоритму, указанному в ней. Кроме того, я заметила, что и сами пациенты осознаннее и более серьезно относятся к «стоматологическим» вопросам.

Беседовала Любовь Румянцева